INSCRIPTION: HOCKEY MINEUR DE RICHMOND SAISON 2010-2011

SVP noter que tous les prix a partir du Magh 2 inclus 2 tournoi dont ceux locals Novice, Mousquiri et Bantam Windsor et les bas a l'exeception du Junior qui n'a pas de tournois d'inclus.

NOM DE FAMILLE:*

PRENOM:*

ADRESSE:*

VILLE:*

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DATE DE NAISSANCE:*

NUMERO D'ASSURANCE MALADIE:*

NOM DU PARENT:*

NUMERO DE TELEPHONE:*

COURRIEL:*

CATEGORIE:*

PRE-MAGH $125MAGH 1 $125MAGH 2 $175MAGH 3 $225MAGH 4 $225Atome $225Pee-Wee $225Bantam $225Midget $225Junior $160

PRIX FAMILIAL $480.00:

COCHER SI APPLICABLE.

NOM DE(S) FRERE(S) OU SOEUR(S):

TAXE PAYABLE:*

CANT.CLEVELAND $000CANT.MELBOURNE $000DURHAM SUD $287KINSBURY $287L'AVENIR $287.00RICHMOND $000ULVERTON $287

SIGNATURE DU PARENT:

DATE: